P11_F01_Formulaire de déclaration des symptômes et/ou contacts COVID-19

Formulaire de déclaration des symptômes et/ou contacts COVID-19

Centre d'assistance COVID pour le personnel du CISSS de Chaudière-Appalaches
Avez-vous obtenu un résultat positif de COVID-19 confirmé il y a moins de 60 jours ?*

OuiNon

Contacts avec des personnes ayant la COVID
Sélectionnez l'énoncé qui correspond à votre situation*

J’ai eu un contact étroit avec une personnes ayant la COVID dans un milieu de soins en éclosionJ’ai eu un contact étroit avec une personnes ayant la COVID au travail (ex: collègue, usager)Je vis avec une ou des personnes ayant la COVID (contact domiciliaire)J’ai eu un contact étroit ponctuel avec une personne ayant la COVID à l'extérieur de mon domicile (ex : famille élargie, amis)Je n'ai eu aucun contact étroit avec une personne ayant la COVID
Veuillez identifier le milieu en éclosion
Veuillez identifier la personne ayant la COVID-19

PrénomNom de famille
Veuillez identifier la date du contact étroit

JourMoisAnnée
Date

Précisions cas contact COVID-19
Est-ce que j’ai été en contact avec la personne atteinte de COVID pendant sa période de contagiosité, soit 48 heures avant le début de ses symptômes ou à partir de la date de son test de dépistage si elle était asymptomatique?*

OuiNon
Est-ce que j'ai été en contact à moins de 2 mètres de la personne atteinte ?*

OuiNon
Est-ce que j'ai été en contact avec la personne atteinte pendant plus de 10 minutes cumulatives ?*

OuiNon
Est-ce que la personne atteinte OU moi-même portaient un masque ?*

OuiNon
Date du dernier contact à risque*

AnnéeMoisJour