P11_F01_Formulaire de déclaration des symptômes et/ou contacts COVID-19
  • Formulaire de déclaration des symptômes et/ou contacts COVID-19

    Formulaire de déclaration des symptômes et/ou contacts COVID-19

    Centre d'assistance COVID pour le personnel du CISSS de Chaudière-Appalaches
  • Avez-vous obtenu un résultat positif de COVID-19 confirmé il y a moins de 60 jours ?*

  • Signes et symptômes associés avec la COVID

  • J'ai des symptômes associés à la COVID ?*
  • Quelle est la date du début de vos symptômes ?
     - -
  • Sélectionner TOUS les signes et symptômes qui correspondent à votre situation

  • (Nous vous rappelons que vous devez attendre 48 h après vos derniers symptômes s’apparentant à la gastro-entérite avant de vous présenter au travail)

  • (Nous vous rappelons que vos symptômes de fièvre doivent être absents depuis au moins 24h avant de vous présenter au travail)

  • Contacts avec des personnes ayant la COVID

  • Sélectionnez l'énoncé qui correspond à votre situation*
  • Veuillez identifier la date du contact étroit
     - -

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     Centre d’assistance COVID

    pour le personnel du CISSS de Chaudière-Appalaches
     

    Veuillez compléter le formulaire demande d'information pour nous signaler votre besoin

     

    Nous vous rappelons que si vous avez des questions pour vos proches, référez-vous aux consignes de la Santé publique.

     

    Cordialement,

    Centre d’assistance COVID pour le personnel du CISSS de Chaudière-Appalaches
     

  • Précisions cas contact COVID-19

  • Est-ce que j’ai été en contact avec la personne atteinte de COVID pendant sa période de contagiosité, soit 48 heures avant le début de ses symptômes ou à partir de la date de son test de dépistage si elle était asymptomatique?*
  • Est-ce que j'ai été en contact à moins de 2 mètres de la personne atteinte ?*
  • Est-ce que j'ai été en contact avec la personne atteinte pendant plus de 10 minutes cumulatives ?*
  • Est-ce que la personne atteinte OU moi-même portaient un masque ?*
  • Date du dernier contact à risque*
     - -

  • Télétravail

  • Est-ce que mes tâches actuelles me permettent de faire du télétravail?*
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  • Compléter le formulaire en saisissant les informations d'identification demandées

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