Formulaire obligatoire pour les résidents (DREU)

FORMULAIRE OBLIGATOIRE POUR LES RÉSIDENTS
Veuillez noter que les informations recueillies dans ce formulaire sont requises à des fins administratives et que les normes et règles de confidentialité en vigueur au CISSS de Chaudière- Appalaches seront respectés en tout temps.

Afin de respecter les politiques en vigueur au sein du CISSS de Chaudière-Appalaches, toute personne désirant œuvrer dans nos installations doit obligatoirement compléter le présent formulaire avant son arrivée. Ce formulaire combine :

- Les renseignements personnels et à titre d'étudiant
- L'engagement à la confidentialité et à la sécurité informationnelle
Prénom*
Nom de famille*
Nom

PrénomNom de famille
Adresse*

Numéro et rue

Appartement

VilleProvince

Code Postal
Téléphone principal*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Date de naissance*

AnnéeMoisJour
Vous pouvez aussi inscrire la date à l'aide du clavier
Adresse courriel*
exemple@exemple.com
Sexe*

FemmeHommeJe préfère ne pas répondre
Matricule*
Numéro à 9 chiffres de l'Université Laval
Établissement d'enseignement*
Quel est votre établissement d'enseignement?
Dans quel établissement effectuez-vous votre résidence?*
Dans quel établissement effectuez vous votre résidence?

ENGAGEMENT À LA CONFIDENTIALITÉ ET À LA SÉCURITÉ INFORMATIONNELLE
Cet engagement est valide pour toute la période du programme de formation en cours.

Engagement à la confidentialité et à la sécurité informationnelle

Attendu que toute personne exerçant ses fonctions au sein du CISSS de Chaudière-Appalaches, comme membre du personnel, médecin, bénévole, stagiaire, a accès à des informations à caractère privé de façon verbale, écrite ou électronique. En tant que résident:
Veuillez cocher:*

Je m'engage à respecter l'obligation de confidentialité prévue à l'article 19 de la Loi sur les services de santé et services sociaux. Art. 19 "Le dossier d'un usager est confidentiel et nul ne peut y avoir accès, si ce n'est avec le consentement de l'usager ou de la personne pouvant donner le donner un consentement en son nom"Je m'engage à respecter la même obligation que celle des salariés, prévue à l’article 2088 du Code civil. Art. 2088 « Le salarié, outre qu’il est tenu d’exécuter son travail avec prudence et diligence, doit agir avec loyauté et ne pas faire usage de l’information à caractère confidentiel qu’il obtient dans l’exécution ou à l’exécution de son travail. »Je m’engage également à prendre connaissance et appliquer toutes politiques, règles et procédures relatives à la confidentialité, à la sécurité informationnelle, ainsi qu’à l’utilisation des médias sociaux édictées dans l’établissement, ainsi qu’à m’abstenir d’utiliser les actifs informationnels ou de télécommunication à des fins non autorisées ou personnelles. L’information électronique demeure de nature confidentielle au même titre que l’information écrite, par conséquent, elle est régie par les mêmes lois. Cet engagement doit être respecté pendant et à la suite de mon stageJe comprends que toutes les informations auxquelles j’accéderai dans le système informatisé du dossier de l’usager peuvent être journalisées afin de contrôler l’utilisation de l’information et de s’assurer que seules les personnes autorisées auront accès aux informations pertinentes à leur fonction.Je comprends qu’en cas de manquement au présent engagement, le CISSS de Chaudière-Appalaches prendra les mesures nécessaires, pouvant aller jusqu’à la cessation du stage.Je confirme avoir reçu les renseignements relatifs aux énoncés ci-dessus et avoir pleinement compris le sens de mon engagement.
Date*

AnnéeMoisJour
Date
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