Formulaire obligatoire préalable au stage

FORMULAIRE OBLIGATOIRE PRÉALABLE AU STAGE

Veuillez noter que les informations recueillies dans ce formulaire sont requises à des fins administratives et que les normes et règles de confidentialité en vigueur au CISSS de Chaudière- Appalaches seront respectés en tout temps.

Afin de respecter les politiques en vigueur au sein du CISSS de Chaudière-Appalaches, toute personne désirant œuvrer dans nos installations doit obligatoirement compléter le présent formulaire avant son arrivée. Ce formulaire combine :

- Les renseignements personnels et à titre d'étudiant
- La déclaration relative aux antécédents judiciaires
- L'engagement à la confidentialité et à la sécurité informationnelle

Prénom*

Nom de famille*

Adresse*

Numéro et rue

Appartement

VilleProvince

Code Postal

Téléphone principal

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

Adresse courriel*

exemple@exemple.com

Date de naissance*

Vous pouvez aussi inscrire la date à l'aide du clavier

Sexe*

FemmeHommeJe préfère ne pas répondre

Votre statut*

StagiaireEnseignantExterne en medecine

Code permanent*

Lettres et chiffres se trouvant sur le relevé de ministère de l'Éducation

Numéro de pratique débutant par E*

Numéro de pratique professionnel*

Matricule donné par la maison d'enseignement*

Numéro d'employé du CISSS de Chaudière-Appalaches (si applicable)

Établissement d'enseignement*

Quel est votre établissement d'enseignement?*

Stagiaire: programme d'études auquel vous êtes inscrit Enseignant: programme que vous enseignez*

Quel est votre programme d'études?

DÉCLARATION RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

Depuis janvier 2013, tous les établissements de santé et de services sociaux ont l’obligation de procéder à la vérification des antécédents judiciaires de toute personne désirant oeuvrer, exercer des fonctions ou exercer sa profession au sein de leur établissement, incluant la vérification des antécédents judiciaires des stagiaires et des bénévoles. Préalablement à son entrée en fonction, le candidat doit donc déclarer s’il a des antécédents judiciaires au Canada ou à l’étranger, sauf s’il a obtenu la suspension de son casier judiciaire (pardon).

La vérification des antécédents judiciaires s’inscrit dans un souci pour les établissements d’offrir des soins et des services de qualité et sécuritaires, dans le respect des droits des usagers. Cette vérification s’effectue dans le respect des droits de la personne et doit être exempte, entre autres, de toute forme de discrimination.

Tous les candidats qui désirent oeuvrer, exercer des fonctions ou exercer sa profession au sein d’un établissement de santé et de services sociaux, qu’ils soient rémunérés ou non et peu importe leur titre d’emploi, leur programme d’études, la durée d’emploi ou du stage ou le lien avec la clientèle, doivent compléter ce formulaire de déclaration, et ce, même si leur ordre professionnel ou autre, demande les renseignements.

Tous les antécédents judiciaires doivent être déclarés. Toutefois, seuls les antécédents judiciaires qui ont un lien avec l’exercice des fonctions ou de la profession seront considérés et sont susceptibles d’entrainer le rejet de la candidature. À cet effet : « Nul ne peut congédier, refuser d’embaucher ou autrement pénaliser dans le cadre de son emploi une personne du seul fait qu’elle a été déclarée coupable d’une infraction pénale ou criminelle, si cette infraction n’a aucun lien avec l’emploi ou si cette personne en a obtenu le pardon ». Charte des droits et libertés de la personne (RLRQ, c. C-12, article 18.2)

Toutes les sections doivent être complétées. Un formulaire incomplet ou non signé sera retourné au déclarant.

Déclaration relative aux antécédents judiciaires

Sélectionnez une option*

Je n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction criminelle ou pénale au Canada ou à l’étranger ou, si j’ai été déclaré coupable d’une telle infraction, j’en ai obtenu la suspension de mon casier judiciaire (pardon).J’ai été déclaré coupable au Canada ou à l’étranger, d’une infraction ou d’infractions criminelles.J’ai été déclaré coupable au Canada ou à l’étranger, d’une infraction ou d’infractions pénales.Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes au Canada ou à l’étranger, pour une ou des infractions criminelles.Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes au Canada ou à l’étranger, pour une ou des infractions pénales.Je fais l’objet d’une ou de plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre moi, au Canada ou à l’étranger.

Engagement

Je suis informé et je reconnais que toute fausse déclaration ou tout refus de remplir la déclaration relative aux antécédents judiciaires peut entraîner le rejet de ma candidature au CISSS de Chaudière-Appalaches.

Je certifie que tous les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets.

Je m’engage à déclarer au CISSS de Chaudière-Appalaches tout changement relatif à mes antécédents judiciaires dans les 15 jours de leur occurrence en utilisant le formulaire « Modification relative aux antécédents judiciaires » disponible sur l'Intranet.

Je reconnais et accepte qu’un représentant du CISSS de Chaudière-Appalaches vérifie mes antécédents judiciaires, c’est-à-dire toute condamnation pénale ou criminelle au Canada ou à l’étranger, toute ordonnance judiciaire subsistant au Canada ou à l’étranger et toute accusation pénale ou criminelle pendante au Canada ou à l’étranger.

Je reconnais et accepte également que le CISSS de Chaudière-Appalaches communique et reçoive tous les renseignements nécessaires à la vérification de ma déclaration des antécédents judiciaires, tant par un corps policier que par tout autre moyen mis à sa disposition.

Tous renseignements relatifs aux antécédents judiciaires des personnes dont la candidature n’est pas retenue seront détruits.

J'ai signé à lieu*.

Signature du déclarant*

Date*

VÉRIFICATION DES ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES DES
CANDIDATS AVANT LEUR ENTRÉE EN FONCTION

Antécédents judiciaires déclarés

Déclaration de culpabilité - Infractions criminelles*

	Nature et date de l'infraction	Date de la décision de culpabilité	Lieu de l’infraction et district judiciaire du tribunal ayant rendu la décision de culpabilité
Première infraction
Deuxième infraction
Troisième infraction

Déclaration de culpabilité - Infractions pénales*

	Nature et date de l'infraction	Date de la décision de culpabilité	Lieu de l’infraction et district judiciaire du tribunal ayant rendu la décision de culpabilité
Première infraction
Deuxième infraction
Troisième infraction

Accusation encore pendante - Infractions criminelles*

	Nature de l'infraction	Date de l'infraction	Lieu de l’infraction et district judiciaire du tribunal ayant rendu la décision de culpabilité
Première infraction
Deuxième infraction
Troisième infraction

Accusation encore pendante - Infractions pénales*

	Nature de l'infraction	Date de l'infraction	Lieu de l’infraction et district judiciaire du tribunal ayant rendu la décision de culpabilité
Première infraction
Deuxième infraction
Troisième infraction

Ordonnance judiciaire*

	Nature de l'ordonnance	Date de l'ordonnance	Lieu de l'ordonnance et district judiciaire du tribunal ayant rendu l'ordonnance
Première ordonnance
Deuxième ordonnance
Troisième ordonnance

ENGAGEMENT À LA CONFIDENTIALITÉ ET À LA SÉCURITÉ INFORMATIONNELLE

Cet engagement est valide pour toute la période du programme de formation en cours.

Engagement à la confidentialité et à la sécurité informationnelle

Attendu que toute personne exerçant ses fonctions au sein du CISSS de Chaudière-Appalaches, comme membre du personnel, médecin, bénévole, stagiaire, a accès à des informations à caractère privé de façon verbale, écrite ou électronique. En tant que stagiaire ou enseignant:

Veuillez cocher:*

Je m'engage à respecter l'obligation de confidentialité prévue à l'article 19 de la Loi sur les services de santé et services sociaux. Art. 19 "Le dossier d'un usager est confidentiel et nul ne peut y avoir accès, si ce n'est avec le consentement de l'usager ou de la personne pouvant donner le donner un consentement en son nom"Je m'engage à respecter la même obligation que celle des salariés, prévue à l’article 2088 du Code civil. Art. 2088 « Le salarié, outre qu’il est tenu d’exécuter son travail avec prudence et diligence, doit agir avec loyauté et ne pas faire usage de l’information à caractère confidentiel qu’il obtient dans l’exécution ou à l’exécution de son travail. »Je m’engage également à prendre connaissance et appliquer toutes politiques, règles et procédures relatives à la confidentialité, à la sécurité informationnelle, ainsi qu’à l’utilisation des médias sociaux édictées dans l’établissement, ainsi qu’à m’abstenir d’utiliser les actifs informationnels ou de télécommunication à des fins non autorisées ou personnelles. L’information électronique demeure de nature confidentielle au même titre que l’information écrite, par conséquent, elle est régie par les mêmes lois. Cet engagement doit être respecté pendant et à la suite de mon stageJe comprends que toutes les informations auxquelles j’accéderai dans le système informatisé du dossier de l’usager peuvent être journalisées afin de contrôler l’utilisation de l’information et de s’assurer que seules les personnes autorisées auront accès aux informations pertinentes à leur fonction.Je comprends qu’en cas de manquement au présent engagement, le CISSS de Chaudière-Appalaches prendra les mesures nécessaires, pouvant aller jusqu’à la cessation du stage.Je confirme avoir reçu les renseignements relatifs aux énoncés ci-dessus et avoir pleinement compris le sens de mon engagement.

Photo de l'enseignant*

Tête aux épaules sur fond blanc

Date*

Date

Signature*

Si vous n'apercevez pas le bouton « Envoyer » ci-dessous, c'est qu'il y a une information manquante. Assurez-vous d'avoir rempli tous les champs obligatoires.