Formulaire de demande de télétravail, de modification ou de résiliation de l'entente

INFORMATIONS IMPORTANTES :

*L'entente de télétravail n'a pas à être renouvelée annuellement. Vous pouvez modifier ou résilier l'entente dans la section prévue dans ce formulaire.

*La demande de jeton à l’aide de l’application Octopus doit être faite par le service de l’employé qui remplit la demande de télétravail.

*Pour toute demande d’équipements informatiques, une requête Octopus doit être faite en joignant ce formulaire signé.

*Vous pourrez enregistrer une copie du formulaire lorsque vous l'aurez complété en cliquant sur le bouton «Enregistrer en format PDF»

Cliquez ici pour consulter les outils de télétravail.

*********************************************************************************

Identification de l'employé*

PrénomNom de famille

Matricule de l'employé*

Titre d'emploi de l'employé*

Direction de l'employé*

L’appellation des directions est uniformisée avec l’information disponible sur l’intranet

Service de l'employé*

ex : CEDO

Courriel de l'employé*

exemple@exemple.com

Identification du supérieur immédiat de l'employé*

PrénomNom de famille

Courriel du supérieur immédiat*

exemple@exemple.com

Veuillez cocher l'objet du formulaire*

Demande initiale de télétravailModification de l'ententeRésiliation de l'entente

MODIFICATION DE L'ENTENTE : Je désire MODIFIER l'entente de télétravail de l'employé pour la ou les raisons suivantes :

L'employé ne respecte pas son entente de télétravailL'employé a un rendement individuel insuffisantL'entente de télétravail nuit au bon fonctionnement de l'équipeLa nature du travail ne permet plus le télétravail tel que convenuAutre(s)

Si autre(s), veuillez préciser

Est-ce que l’employé répond aux conditions minimales préalables au télétravail ?*

	Oui	Non
Est-ce que l’employé présente des prédispositions facilitant la réalisation d’un télétravail efficace, tel que l’autonomie professionnelle, un bon sens de l’organisation, de la discipline et une bonne capacité à gérer ses priorités ?
Est-ce que l’employé a complété une période de familiarisation satisfaisante dans ses fonctions ?
Est-ce que l’employé détient une connexion Internet haute vitesse pouvant maintenir un accès à distance de qualité ?
Est-ce que l’employé dispose d’un environnement de télétravail adéquat ? (Voir section 9.2 de la procédure de télétravail « Environnement de télétravail »)
Est-ce que l’employé est joignable en tout temps pendant les heures normales de travail comme il l’aurait été à son port d’attache ?
Est-ce que l’employé est en mesure d’assurer la tenue de dossiers en conformité avec des normes de sécurité strictes correspondant aux bonnes pratiques ?
Est-ce que l’employé a signé « L’engagement de confidentialité et au respect de la Politique de sécurité de l’information du CISSS de Chaudière-Appalaches » ?

Si « non » précisez :

Statut du télétravail*

Temps partielTemps occasionnelTemps complet

Nombre de jours de télétravail maximum autorisé par semaine*

Horaire de travail autorisé*

VariableFixe

Précisez les journées:

Lieu de travail autorisé*

DomicileAutre

Date du début du télétravail*

Date

Date de fin du télétravail

Date

Veuillez identifier ci-dessous les équipements informatiques et logiciels du CISSS de Chaudière-Appalaches que l’employé dispose et qu’il utilisera à son lieu de télétravail :*

	Quantité	No de l'équipement
Ordinateur portable
Ordinateur fixe
Écran

Autres équipements*

	Quantité
Valise de transport
Souris filaire
Connexion VPN
Câble réseau
Casque d'écoute
Autre (veullez préciser)

RÉSILIATION DE L'ENTENTE : Je désire METTRE FIN à l'entente de télétravail de l'employé pour la ou les raisons suivantes :

L'employé ne respecte pas son entente de télétravailL'employé a un rendement individuel insuffisantL'entente de télétravail nuit au bon fonctionnement de l'équipeLa nature du travail ne permet plus le télétravail tel que convenuAutre(s)

Si autre(s), veuillez préciser

En cochant ces cases, je confirme que toutes les conditions suivantes sont respectées :*

Je confirme que j'ai discuté avec mon employé des conditions d'admissibilité et des modalités de son télétravail avant la signature du présent formulaire.Je m’engage à fournir à mon employé toutes les informations requises à la pratique du télétravail, ainsi qu'à lui communiquer la politique et la procédure de télétravail du CISSS de Chaudière-Appalaches et veiller à ce qu’il respecte tous les critères et modalités énoncés dans ces documents.Je confirme que toutes les conditions requises pour le télétravail, telles qu'indiquées dans la politique et la procédure correspondantes, sont réunies.J’autorise la demande de télétravail, et ce, à partir de la date qui apparaît sur le présent formulaire.

Signature du supérieur immédiat*

Numéro de l'unité administrative*

Date*

Date