Enquête gastro-entérite

  • Enquête gastro-entérite

    Vous avez été en contact avec une personne atteinte de la gastro-entérite ou vous présentez des symptômes compatibles, veuillez remplir ce formulaire et une infirmière communiquera avec vous dans les plus brefs délais.

  • Identification de l'employé

  • Format: (000) 000-0000.
  • Date du début des symptômes
     - -
  • Avez-vous développé vos symptômes suite à l'ingestion d'un aliment avarié?*
  • Est-ce que les personnes avec qui vous vivez présentent ou ont présenté récemment des symptômes de gastro-entérite?*
  • Est-ce qu'une ou des personnes avec qui vous vivez présentement sont également employés du CISSS-CA?*
  • Est-ce que vous avez côtoyé, à l'extérieur du travail, des personnes ayant eu des symptômes de gastro-entérite dans les derniers jours?*

  • Vous avez terminé de remplir votre section, veuillez vous rendre au bas du formulaire et cliquez sur «Envoyer»

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    SECTION RÉSERVÉE À L'INFIRMIÈRE 
    RECOMMANDATIONS

     

  • Date d'évaluation du SST
     - -
  • Date du début de l'éclosion déclarée par la PCI
     - -
  • Validation faite dans Virtuo en lien avec quarts/unité travaillé dans les derniers jours
  • Courriel de recommandations envoyé à l'employé et son gestionnaire en copie
  • Code QUAR autorisé
  • Courriel d'autorisation QUAR envoyé
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