Enquête gastro-entérite

Enquête gastro-entérite

Vous avez été en contact avec une personne atteinte de la gastro-entérite ou vous présentez des symptômes compatibles, veuillez remplir ce formulaire et une infirmière communiquera avec vous dans les plus brefs délais.
Identification de l'employé
Nom*

PrénomNom de famille
Numéro d'employé*
Adresse courriel*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Informations d'emploi*
Préciser la nature de votre demande :*
Date du début des symptômes

JourMoisAnnée
Description des symptômes (vomissement, diarrhées, nausées, douleurs abdominales)*
Présence d'autres symptômes (courbatures musculaires, fièvre, perte d'odorat ou perte de goût, congestion nasale, écoulement nasal, mal de gorge, toux)*
Avez-vous développé vos symptômes suite à l'ingestion d'un aliment avarié?*

OuiNon
Est-ce que les personnes avec qui vous vivez présentent ou ont présenté récemment des symptômes de gastro-entérite?*

OuiNon
Est-ce qu'une ou des personnes avec qui vous vivez présentement sont également employés du CISSS-CA?*

OuiNon
Est-ce que vous avez côtoyé, à l'extérieur du travail, des personnes ayant eu des symptômes de gastro-entérite dans les derniers jours?*

OuiNon
Dans quel contexte croyez-vous avoir contracté la gastro-entérite?*
Vous avez terminé de remplir votre section, veuillez vous rendre au bas du formulaire et cliquez sur «Envoyer»

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SECTION RÉSERVÉE À L'INFIRMIÈRE
RECOMMANDATIONS
Date d'évaluation du SST

JourMoisAnnée
Date du début de l'éclosion déclarée par la PCI

JourMoisAnnée
Validation faite dans Virtuo en lien avec quarts/unité travaillé dans les derniers jours

OuiNon
Courriel de recommandations envoyé à l'employé et son gestionnaire en copie

OuiNon
Code QUAR autorisé

OuiNon
Courriel d'autorisation QUAR envoyé

OuiNon
Suivi fait par :
Notes de suivi
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