Enquête Influenza / grippe

  • Enquête Influenza / grippe

    Vous avez été en contact avec une personne atteinte de l'influenza/grippe ou vous présentez des symptômes compatibles, veuillez remplir ce formulaire et un(e) professionnel(le) de la santé communiquera avec vous dans les plus brefs délais.

  • Identification de l'employé

  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous obtenu un résultat positif à l'influenza confirmé par laboratoire?*
  • Date du début des symptômes*
     - -
  • Est-ce que les personnes avec qui vous vivez présentent ou ont présenté récemment des symptômes de grippe?*
  • Est-ce qu'une ou des personnes avec qui vous vivez présentement sont également employés du CISSS-CA?*
  • Est-ce que vous avez côtoyé, à l'extérieur du travail, des personnes ayant eu des symptômes de grippe dans la dernière semaine?*

  • Vous avez terminé de remplir votre section, veuillez vous rendre au bas du formulaire et cliquez sur «Envoyer»

    ***********************************************************************

  • SECTION RÉSERVÉE À L'INFIRMIÈRE
    RECOMMANDATIONS

  • Date d'évaluation du SST
     - -
  • Date du début de l'éclosion déclarée par la PCI
     - -
  • Demande de preuve du résultat PCR positif à l'influenza au besoin
  • Courriel de recommandations envoyé à l'employé et son gestionnaire en copie
  • Code QUAR autorisé
  • Courriel d'autorisation QUAR envoyé
  • Should be Empty: