Enquête Influenza / grippe

Enquête Influenza / grippe

Vous avez été en contact avec une personne atteinte de l'influenza/grippe ou vous présentez des symptômes compatibles, veuillez remplir ce formulaire et un(e) professionnel(le) de la santé communiquera avec vous dans les plus brefs délais.
Identification de l'employé
Nom*

PrénomNom de famille
Numéro d'employé*
Adresse courriel*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Informations d'emploi*
Avez-vous obtenu un résultat positif à l'influenza confirmé par laboratoire?*

OuiNon
Préciser la nature de votre demande : *
Date du début des symptômes*

JourMoisAnnée
Description des symptômes (courbatures musculaires, fièvre, perte d'odorat ou perte de goût, toux, mal de tête, perte d'appétit, fatigue importante, congestion nasale, mal de gorge, vomissements/diarrhée, nausées)*
Est-ce que les personnes avec qui vous vivez présentent ou ont présenté récemment des symptômes de grippe?*

OuiNon
Est-ce qu'une ou des personnes avec qui vous vivez présentement sont également employés du CISSS-CA?*

OuiNon
Est-ce que vous avez côtoyé, à l'extérieur du travail, des personnes ayant eu des symptômes de grippe dans la dernière semaine?*

OuiNon
Dans quel contexte croyez-vous avoir contracté l'influenza?*
Vous avez terminé de remplir votre section, veuillez vous rendre au bas du formulaire et cliquez sur «Envoyer»

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SECTION RÉSERVÉE À L'INFIRMIÈRE
RECOMMANDATIONS
Date d'évaluation du SST

JourMoisAnnée
Date du début de l'éclosion déclarée par la PCI

JourMoisAnnée
Demande de preuve du résultat PCR positif à l'influenza au besoin

OuiNon
Courriel de recommandations envoyé à l'employé et son gestionnaire en copie

OuiNon
Code QUAR autorisé

OuiNon
Courriel d'autorisation QUAR envoyé

OuiNon
Suivi fait par :
Notes de suivi :
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