• Direction du programme de santé mentale et dépendance - Santé Québec Chaudière-Appalaches

    Programme dépendance | Demande de service
  • Référencé par un intervenant Dépendance en services spécialisés de Santé Québec Chaudière-Appalaches ?*

  • 1. Identification de l'usager

  • Genre*
  • NAM de l'usager*
  • Date de naissance*
     - -
  • L'usager a-t-il une adresse ?*
  • Nom de la mère*
  • Nom du père*
  • Téléphone de l'usager*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • 2. Nature de la demande de service

    Informations pertinentes complémentaires
  • La demande de service est-elle pour une personne ayant un problème d’usage ?*
  • Problématique(s)*
  • Niveau de sévérité du trouble d'utilisation*
  • Avez-vous un ou plusieurs formulaires DÉBA à joindre ?*
  • Motif*
  • Type(s) de DÉBA*

  • Si vous n'avez pas de formulaire DÉBA, vous pouvez télécharger un ou plusieurs modèles en cliquant sur ce lien : Formulaires DÉBA puis :

    • Remplissez-le(s) ;
    • Enregistrez-le(s) sur votre appareil (ordinateur fixe ou mobile) ;
    • Revenez au formulaire puis, glissez ou téléversez le(s) DÉBA dans l'encadré concerné.
  • Parcourir les fichiers
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    Choose a file
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  • La demande de service est-elle pour un membre entourage ?*

  • Renseignements sur la personne ayant un problème d'usage

  • Est-elle en suivi actif ?*
  • 0/400
  • 0/150

  • Considérant que la demande de service ne comporte pas de besoin pour une personne ayant des problèmes d'usage ni pour un membre entourage, vous ne pouvez poursuivre la complétion de la demande.

    Merci de fermer le formulaire

  • 3. Éléments cliniques à considérer

  • Personne enceinte (incluant conjoint-e)*
  • Parent d’enfants 0-17 ans*
  • Référence prioritaire DPJ*
  • Conditions psychologiques très préoccupantes*
  • 0/400
  • Conditions physiques très préoccupantes*
  • 0/400
  • Avez-vous fait une évaluation du risque suicidaire ?*
  • Selon votre évaluation, l'usager présente t'il un risque suicidaire ?*
  • Avez-vous fait l'évaluation du risque suicidaire à l'aide du rapport d'intervention auprès de la personne suicidaire ?*
  • Date de l’évaluation*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Niveau de risque suicidaire (Selon l'estimation du rapport d'intervention)*
  • 0/300
  • 0/300
  • Parcourir les fichiers
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    1. Si vous êtes un professionnel dûment formé et que vous n'avez pas le rapport d'intervention auprès de la personne suicidaire, vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien suivant :
      Rapport d'intervention auprès de la personne suicidaire.pdf ;
    2. Remplissez-le ;
    3. Enregistrez-le sur votre appareil (ordinateur fixe ou mobile) ;
    4. Revenez au formulaire puis, glissez ou téléversez ce rapport dans l'encadré concerné.

     

  • 4. Informations sur le référent

  • Format: (000) 000-0000.
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